Klaim - MPM Insurance

Informasi Asuransi
Jenis Asuransi (Insurance Type)*
Nomor Polis (Policy Number)*
Nama Pemegang Polis (Insured Name)*
*Wajib Diisi

Informasi Tertanggung
Jika diisi oleh bengkel harap diisi dengan data-data pelapor/tertanggung.
Nama (Name)*
Sama seperti pemegang polis
Alamat (Address)*
Kota/Kabupaten (City)*
Status Hubungan Dengan Tertanggung (Relationship with Insured)*
Email*
Nomor HP/Telepon (Phone Number)*
*Wajib Diisi

Asuransi Kendaraan Bermotor
Nomor Rangka/Mesin (Engine Number)*
Dapat ditemukan pada STNK
Tipe Klaim (Claim Type)*
Tanggal Kejadian (Incident Date)*
MM slash DD slash YYYY
Jam Kejadian (Incident Time)*
Nama Pengemudi Saat Kejadian (Driver's Name)*
Alamat Pengemudi (Driver's Address)*
Status Pengemudi (Driver's Status)*
- Pelapor (Insured)
- Kerabat (Family/Acquittance)
- Bekerja pada Tertanggung (Insured's Worker)
Terhadap Apa Sajakah Kerusakan atau Kerugian Terjadi? (Damages or Loss Occurred to)*
- Kerusakan Pada Kendaraan Sendiri (Self Damage)
- Kerusakan Hanya Pada Kendaraan atau Harta Benda atau Jiwa Pihak Ketiga (Third Party Damage)
- Kerusakan Terjadi Pada Kendaraan Sendiri dan Kendaraan atau Harta Benda atau Jiwa Pihak Ketiga (Self and Third Party Damage)
Kronologis Kejadian (Incident Chronology)*
Berupa Apakah Kerusakan atau Kerugian yang Dialami (Type of Damages or Loss)*
Dimanakan Lokasi Kendaraan Sekarang Untuk Keperluan Survey? (Survey Location)*
*
Dengan menekan tombol "Berikutnya" maka saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi benar adanya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Asuransi Properti
Tanggal Kejadian (Incident Date)*
DD slash MM slash YYYY
Jam Kejadian (Incident Time)*
Lokasi Kejadian (Incident Location)*
Kronologis Kejadian (Chronology of Incident)*
- Gempa Bumi (Earthquake)
- Kebakaran / Tersambar Petir / Ledakan / Asap / Tertimpa Pesawat (Fire/Lightning/Explosion/Smoke/Hit by Plane)
- Pencurian (Burglary)
- Kerusakan Akibat Air (Banjir / Kebocoran) (Water Damages - Flood or Leaking)
- Kerusuhan / Huru-hara (Riot or Chaos)
Barang-Barang Apa Saja Yang Rusak atau Hilang? (Goods damaged or loss)*
- Bangunan
- Isi (Termasuk Mesin, perabot/peralatan)
- Barang dagang (Inventory atau stock)
Estimasi Kerugian (Bangunan) (Building Loss Estimation)*
Estimasi Kerugian (Isi) (Goods Loss Estimation)*
Estimasi Kerugian (Barang Dagang) (Inventory Loss Estimation)*
Apakah Bangunan atau Barang Dimiliki Oleh Tertanggung? (Is building or goods damaged belong to Insured)*
- Ya (Yes)
- Tidak
Nama Pemilik; Harga Kontrak Sewa
Apakah Tertanggung Merupakan Satu-Satunya Pemilik? (Is insured the only owner)*
- Ya (Yes)
- Tidak
Nama Pemilik Lainnya
Apakah Anda Dijamin Oleh Asuransi Lain? (Are you covered by other insurance?)
- Ya
- Tidak
Nama Asuransi
*
Informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi Laninnya, biro dan agent tentang informasi yang berhubungan dengan catatan klaim Asuransi yang berhubungan dengan kontrak ini.
Asuransi Kecelakaan Diri
Tanggal Kejadian (Incident Date)
DD slash MM slash YYYY
Jam Kejadian (Incident Time)*
Lokasi Kejadian (Incident Location)*
Jenis Kecelakaan (Type of Incident)*
- Kecelakaan Lalu Lintas
- Kecelakaan Kerja
- Kecelakaan Lainnya
Jenis Klaim (Type of Claim)*
Kronologis Kecelakaan (Incident Chronology)*
Apakah Anda Dijamin Oleh Asuransi Lain? (Are you covered by others insurance?)*
- Ya
- Tidak
*
Informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi Laninnya, biro dan agent tentang informasi yang berhubungan dengan catatan klaim Asuransi yang berhubungan dengan kontrak ini.
Asuransi Alat Berat
Tanggal & Jam Kejadian (Date & Time of Incident)*
Lokasi Kejadian (Incident Location)*
Nama Pemilik Unit (Owner's Name)*
Sertifikasi Unit
Nomor Mesin (Engine Number)*
Nomor Rangka (Chassis Number)*
Merk*
Tahun Pembuatan (Production Year)*
Kronologis Kecelakaan (Chronology of The Incident)*
- Tabrakan (Crashed)
- Hilang (Lost)
- Terperosok/Terjatuh/Tergelincir (Slipped/Fall)
- Tenggelam (Drowned)
- Terbakar (Burned)
Jumlah Estimasi Kerusakan (Loss Estimation)*
Apakah Anda Dijamin Oleh Asuransi Lain? (Are you covered by others insurance?)*
- Ya
- Tidak
*
Informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi Laninnya, biro dan agent tentang informasi yang berhubungan dengan catatan klaim Asuransi yang berhubungan dengan kontrak ini.
Asuransi Pengangkutan
Tanggal & Jam Kejadian (Date & Time of Incident)*
Lokasi Kejadian (Incident Location)*
Nama Tertanggung (Insured's Name)*
Nama Pengangkut (Driver's Name)*
Detail Perjalanan
Dari (From)*
Ke (To)*
Tanggal Pengangkutan (Delivery Date)*
DD slash MM slash YYYY
Alur Pengangkutan
*
*
Detail Item yang Dilaporkan*
Jenis Item (Type of Item)*
Kuantitas (Qty)*
Merk*
Estimasi Awal Kerugian (Loss Estimation)*
Jenis Kerusakan (Type of Damages)*
- Basah (Wet)
- Terjatuh/Terbentur/Tergelincir (Slipped/Fell)
- Hilang (Lost)
- Rusak (Broken)
- Busuk/Berkarat (Rotten/Rust)
- Terbakar (Burned)
Apakah Anda Dijamin oleh Asuransi Lain? (Are you covered by others insurance?)*
- Ya
- Tidak
*
Informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi Laninnya, biro dan agent tentang informasi yang berhubungan dengan catatan klaim Asuransi yang berhubungan dengan kontrak ini.
Asuransi Lainnya
Tanggal & Jam Kejadian (Date & Time Incident)*
Jenis Asuransi (Type of Insurance)*
Lokasi Kejadian (Incident Location)*
Kronologis Kejadian (Chronology of The Incident)*
Jumlah Pertanggungan (Insured Estimation)*
Jumlah Estimasi Kerusakan (Loss Estimation)*
Apakah Anda Dijamin oleh Asuransi Lain? (Are you covered by other insurance?)*
- Ya
- Tidak
*
Informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi Laninnya, biro dan agent tentang informasi yang berhubungan dengan catatan klaim Asuransi yang berhubungan dengan kontrak ini.
*Wajib Diisi

Unggah Dokumen
Foto STNK (Photo of STNK)*
Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 5 MB.
Foto SIM (Photo of Driver's License)*
Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 5 MB.
Surat Lapor Polisi (Police Report Letter)
Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 5 MB.
(Optional) Jika Terjadi Kehilangan
Copy Polis (Photo of Insured Policy)*
Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 5 MB.
Foto Kerusakan (Photo Damages or Loss)*
Drop files here or

Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 5 MB.
Resume Medis (Medical Resume)*
Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 5 MB.
Copy Akta Kematian (Act of Death)
Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 5 MB.
**Jika tertanggung meninggal dunia
Foto Kerusakan (Photo of Damages or Loss)*
Drop files here or

Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 5 MB.
*
Dengan menekan tombol "Berikutnya" maka saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi benar adanya tanpa tekanan dari pihak manapun.
*Wajib Diisi

Melaporkan klaim di MPM Insurance
Submitting Claim in MPM Insurance

Submitting Claim in MPM Insurance

Step 1

Submit dan Siapkan Dokumen

Submission and Document Peparation

Step 2

Lengkapi laporan

Fill Claim Report

Step 3

Survey

Survey

Tersedia 300+ bengkel rekanan kami yang tersebar di seluruh Indonesia Check our nationwide network covering 300+ workshop partners.

Hubungi Kami

Melaporkan klaim di MPM InsuranceSubmitting Claim in MPM Insurance

Submitting Claim in MPM Insurance

Step 1 Submit dan Siapkan Dokumen

Submission and Document Peparation

Step 2 Lengkapi laporan

Fill Claim Report

Step 3 Survey

Survey

Tersedia 300+ bengkel rekanan kami yang tersebar di seluruh Indonesia Check our nationwide network covering 300+ workshop partners.

Hubungi Kami

Melaporkan klaim di MPM Insurance
Submitting Claim in MPM Insurance

Step 1

Submit dan Siapkan Dokumen

Step 2

Lengkapi laporan

Step 3

Survey