MPM Insurance

3 Langkah Mudah

Melaporkan klaim di MPM Insurance

1.Siapkan dokumen

Persiapkan dokumen yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan claim Anda.

2.Lengkapi laporan

Silahkan lengkapi form dibawah ini sesuai instruksi

3.Survey

Survey siap dilakukan segera.

Informasi Asuransi

Informasi Tertanggung

Informasi Kerugian

Unggah Dokumen

Silahkan lengkapi form klaim berikut, tim kami akan segera menghubungi Anda dalam 1x24 jam untuk penjadwalan survei.

Informasi Asuransi

Jenis asuransi :*

Nomor polis :*

Nama pemegang polis :*

*Wajib diisi

Informasi Tertanggung

Jika diisi oleh bengkel harap diisi dengan data-data pelapor/tertanggung.

Nama :*

Sama seperti pemegang polis

Alamat :*

Kota/Kabupaten :*

Status hubungan dengan tertanggung :*

Email :*

Nomor HP/Telepon :*

*Wajib diisi

Asuransi

Nomor rangka / mesin :*

Dapat ditemukan pada STNK

Tipe klaim :*

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Nama pengemudi saat kejadian :*

Sama seperti tertanggung

Alamat pengemudi :*

Sama seperti tertanggung

Status pengemudi :*

Pelapor

Kerabat

Bekerja pada tertanggung

Lainnya,

Terhadap apa sajakah kerusakan atau kerugian terjadi? :*

Kerusakan pada kendaraan sendiri

Kerusakan hanya pada kendaraan atau harta benda atau jiwa pihak ketiga

Kerusakan terjadi pada kendaraan sendiri dan kendaraan atau harta benda atau jiwa pihak ketiga

Kronologis kejadian :*

Berupa apakah kerusakan atau kerugian yang dialami?*

Apakah kerusakan itu diakibatkan oleh pihak ketiga?*

Ya,

Tidak

Dimanakah lokasi kendaraan sekarang untuk keperluan survey?*

Sama seperti tertanggung

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Lokasi Kejadian :*

Kronologis kejadian :*

Gempa Bumi

Kebakaran / Tersambar Petir / Ledakan / Asap / Tertimpa Pesawat

Pencurian

Kerusakan Akibat Air (Banjir / Kebocoran)

Kerusuhan / Huru-hara

Lainnnya

Barang-barang apa saja yang rusak atau hilang?*

Bangunan

Isi (Termasuk Mesin, perabot/peralatan)

Barang dagang (Inventory atau stock)

Apakah bangunan atau barang dimiliki oleh tertanggung?*

Tidak

Apakah tertanggung merupakan satu-satunya pemilik?*

Tidak

Apakah Anda dijamin oleh asuransi lain?*

Ya,

Tidak

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Lokasi Kejadian :*

Jenis kecelakaan :*

Kecelakaan lalu-lintas

Kecelakaan kerja

Kecelakaan lainnya

Jenis Klaim :*

Kronologis Kecelakaan :*

Apakah Anda dijamin oleh asuransi lain?*

Ya,

Tidak

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Lokasi Kejadian :*

Nama Pemilik Unit :*

Sama seperti tertanggung

Sertifikasi Unit

Nomor Mesin :*

Nomor Rangka :*

Merk :*

Tahun Pembuatan :*

Kronologis kecelakaan :*

Tabrakan

Hilang

Terperosok/Terjatuh/Tergelincir

Tenggelam

Terbakar

Lainnya

Jumlah estimasi kerusakan :*

Apakah Anda dijamin oleh asuransi lain?*

Tidak

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Lokasi Kejadian :*

Nama Tertanggung :*

Sama seperti tertanggung

Nama Pengangkut :*

Sama seperti tertanggung

Detil Perjalanan :*

Tanggal Pengangkutan :*

Alur Pengangkutan :*

Detil item yang dilaporkan :*

Jenis Item :*

Kuantitas (Qty) :*

Merk :*

Estimasi awal kerugian :*

Jenis Kerusakan:*

Basah

Terjatuh/Terbentur/Tergelincir

Hilang

Rusak

Busuk/Berkarat

Terbakar

Lainnya

Apakah Anda dijamin oleh asuransi lain?*

Tidak

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Jenis asuransi :*

Lokasi Kejadian :*

Kronologis kecelakaan :*

Jumlah Pertanggungan :*

Jumlah estimasi kerusakan :*

Apakah Anda dijamin oleh asuransi lain? :*

Ya,

Tidak

Dengan menekan tombol "Berikutnya" maka saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi benar adanya tanpa tekanan dari pihak manapun.

*Wajib diisi

Unggah Dokumen

Foto STNK :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto SIM :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Surat lapor polisi

(Optional) Jika terjadi kehilangan

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto STNK (tertanggung) :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto SIM (tertanggung) :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto STNK (pihak ketiga) :

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto SIM (pihak ketiga) :

Maksimal ukuran file 5 MB

Surat Perdamaian dan Surat Pernyataan Tidak Diasuransikan, di atas Materai

Maksimal ukuran file 5 MB

Surat lapor polisi

**Jika kerusakan kendaraan TPL lebih dari sisi

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto STNK (pihak ketiga) :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto SIM (pihak ketiga) :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Surat Perdamaian dan Surat Pernyataan Tidak Diasuransikan, di atas Materai

Maksimal ukuran file 5 MB

Surat lapor polisi

**Jika kerusakan kendaraan TPL lebih dari sisi

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto STNK :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto SIM :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Copy polis :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Resume medis :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Copy akta kematian
**Jika tertanggung meninggal dunia

Maksimal ukuran file 5 MB

Dengan menekan tombol "Kirim" maka saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi benar adanya tanpa tekanan dari pihak manapun.

*Wajib diisi

Daftar Bengkel Rekanan

Tersedia 300+ bengkel rekanan kami yang tersebar di seluruh Indonesia

Hubungi Kami

mpminsurance

MPM Insurance

MPMI Easy Link Access