Bisnis
Personal
Klaim
- Pengajuan Klaim
- Cek Status Klaim
Berita
Tentang Kami
Karir

|

Call Center 1500-676

Bisnis
Personal
Klaim
- Pengajuan Klaim
- Cek Status Klaim
Berita
Tentang Kami
Karir

3 Langkah Mudah

Melaporkan klaim di MPM Insurance

1.Siapkan dokumen

Persiapkan dokumen yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan claim Anda.

2.Lengkapi laporan

Silahkan lengkapi form dibawah ini sesuai instruksi

3.Survey

Survey siap dilakukan segera.

Informasi Asuransi

Informasi Tertanggung

Informasi Kerugian

Unggah Dokumen

Silahkan lengkapi form klaim berikut, tim kami akan segera menghubungi Anda dalam 1x24 jam untuk penjadwalan survei.

Informasi Asuransi

Jenis asuransi :*

Nomor polis :*

Nama pemegang polis :*

*Wajib diisi

Informasi Tertanggung

Jika diisi oleh bengkel harap diisi dengan data-data pelapor/tertanggung.

Nama :*

Sama seperti pemegang polis

Alamat :*

Kota/Kabupaten :*

Status hubungan dengan tertanggung :*

Email :*

Nomor HP/Telepon :*

*Wajib diisi

Asuransi

Nomor rangka / mesin :*

Dapat ditemukan pada STNK

Tipe klaim :*

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Nama pengemudi saat kejadian :*

Sama seperti tertanggung

Alamat pengemudi :*

Sama seperti tertanggung

Status pengemudi :*

Pelapor

Kerabat

Bekerja pada tertanggung

Lainnya,

Terhadap apa sajakah kerusakan atau kerugian terjadi? :*

Kerusakan pada kendaraan sendiri

Kerusakan hanya pada kendaraan atau harta benda atau jiwa pihak ketiga

Kerusakan terjadi pada kendaraan sendiri dan kendaraan atau harta benda atau jiwa pihak ketiga

Kronologis kejadian :*

Berupa apakah kerusakan atau kerugian yang dialami?*

Apakah kerusakan itu diakibatkan oleh pihak ketiga?*

Ya,

Tidak

Nama pihak ketiga :*

Nomor KTP pihak ketiga :*

Alamat pihak ketiga :*

Apakah orang tersebut dipertanggung oleh asuransi juga?*

Ya

Tidak

Berupa apakah kerusakan atau kerugian yang dialami pihak ketiga?*

Dimanakah lokasi kendaraan sekarang untuk keperluan survey?*

Sama seperti tertanggung

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Lokasi Kejadian :*

Kronologis kejadian :*

Gempa Bumi

Kebakaran / Tersambar Petir / Ledakan / Asap / Tertimpa Pesawat

Pencurian

Kerusakan Akibat Air (Banjir / Kebocoran)

Kerusuhan / Huru-hara

Lainnnya

Barang-barang apa saja yang rusak atau hilang?*

Bangunan

Isi (Termasuk Mesin, perabot/peralatan)

Barang dagang (Inventory atau stock)

Apakah bangunan atau barang dimiliki oleh tertanggung?*

Ya

Tidak

Apakah tertanggung merupakan satu-satunya pemilik?*

Ya

Tidak

Apakah Anda dijamin oleh asuransi lain?*

Ya,

Tidak

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Lokasi Kejadian :*

Jenis kecelakaan :*

Kecelakaan lalu-lintas

Kecelakaan kerja

Kecelakaan lainnya

Jenis Klaim :*

Kronologis Kecelakaan :*

Apakah Anda dijamin oleh asuransi lain?*

Ya,

Tidak

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Lokasi Kejadian :*

Nama Pemilik Unit :*

Sama seperti tertanggung

Sertifikasi Unit

Nomor Mesin :*

Nomor Rangka :*

Merk :*

Tahun Pembuatan :*

Kronologis kecelakaan :*

Tabrakan

Hilang

Terperosok/Terjatuh/Tergelincir

Tenggelam

Terbakar

Lainnya

Jumlah estimasi kerusakan :*

Apakah Anda dijamin oleh asuransi lain?*

Ya

Tidak

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Lokasi Kejadian :*

Nama Tertanggung :*

Sama seperti tertanggung

Nama Pengangkut :*

Sama seperti tertanggung

Detil Perjalanan :*

Tanggal Pengangkutan :*

Alur Pengangkutan :*

Detil item yang dilaporkan :*

Jenis Item :*

Kuantitas (Qty) :*

Merk :*

Estimasi awal kerugian :*

Jenis Kerusakan:*

Basah

Terjatuh/Terbentur/Tergelincir

Hilang

Rusak

Busuk/Berkarat

Terbakar

Lainnya

Apakah Anda dijamin oleh asuransi lain?*

Ya

Tidak

Tanggal kejadian :*

Jam kejadian :*

Jenis asuransi :*

Lokasi Kejadian :*

Kronologis kecelakaan :*

Jumlah Pertanggungan :*

Jumlah estimasi kerusakan :*

Apakah Anda dijamin oleh asuransi lain? :*

Ya,

Tidak

Dengan menekan tombol "Berikutnya" maka saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi benar adanya tanpa tekanan dari pihak manapun.

*Wajib diisi

Unggah Dokumen

Foto STNK :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto SIM :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Surat lapor polisi

(Optional) Jika terjadi kehilangan

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto STNK (tertanggung) :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto SIM (tertanggung) :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto STNK (pihak ketiga) :

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto SIM (pihak ketiga) :

Maksimal ukuran file 5 MB

Surat Perdamaian dan Surat Pernyataan Tidak Diasuransikan, di atas Materai

Maksimal ukuran file 5 MB

Surat lapor polisi

**Jika kerusakan kendaraan TPL lebih dari sisi

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto STNK (pihak ketiga) :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto SIM (pihak ketiga) :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Surat Perdamaian dan Surat Pernyataan Tidak Diasuransikan, di atas Materai

Maksimal ukuran file 5 MB

Surat lapor polisi

**Jika kerusakan kendaraan TPL lebih dari sisi

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto STNK :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto SIM :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Copy polis :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto kerusakan :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Copy polis :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Resume medis :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Copy akta kematian
**Jika tertanggung meninggal dunia

Maksimal ukuran file 5 MB

Copy polis :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto kerusakan :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Copy polis :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Foto kerusakan :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Copy polis :*

Maksimal ukuran file 5 MB

Dengan menekan tombol "Kirim" maka saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi benar adanya tanpa tekanan dari pihak manapun.

*Wajib diisi

Daftar Bengkel Rekanan

Tersedia 300+ bengkel rekanan kami yang tersebar di seluruh Indonesia

Informasi Asuransi
Jenis Asuransi*
Nomor Polis*
Nama Pemegang Polis*
*Wajib Diisi

Informasi Tertanggung
Jika diisi oleh bengkel harap diisi dengan data-data pelapor/tertanggung.
Nama*
Alamat*
Kota/Kabupaten*
Status Hubungan Dengan Tertanggung*
Email*
Nomor HP/Telepon*
*Wajib Diisi

Asuransi Kendaraan Bermotor
Nomor Rangka/Mesin*
Dapat ditemukan pada STNK
Tipe Klaim*
Tanggal & Jam Kejadian*
Nama Pengemudi Saat Kejadian*
Alamat Pengemudi*
Status Pengemudi*
- Pelapor
- Kerabat
- Bekerja pada Tertanggung
Terhadap Apa Sajakah Kerusakan atau Kerugian Terjadi?*
- Kerusakan Pada Kendaraan Sendiri
- Kerusakan Hanya Pada Kendaraan atau Harta Benda atau Jiwa Pihak Ketiga
- Kerusakan Terjadi Pada Kendaraan Sendiri dan Kendaraan atau Harta Benda atau Jiwa Pihak Ketiga
Kronologis Kejadian*
Berupa Apakah Kerusakan atau Kerugian yang Dialami*
Dimanakan Lokasi Kendaraan Sekarang Untuk Keperluan Survey?*
*
Dengan menekan tombol "Berikutnya" maka saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi benar adanya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Asuransi Properti
Tanggal & Jam Kejadian*
Lokasi Kejadian*
Kronologis Kejadian*
- Gempa Bumi
- Kebakaran / Tersambar Petir / Ledakan / Asap / Tertimpa Pesawat
- Pencurian
- Kerusakan Akibat Air (Banjir / Kebocoran)
- Kerusuhan / Huru-hara
Barang-Barang Apa Saja Yang Rusak atau Hilang?*
- Bangunan
- Isi (Termasuk Mesin, perabot/peralatan)
- Barang dagang (Inventory atau stock)
Estimasi Kerugian (Bangunan)*
Estimasi Kerugian (Isi)*
Estimasi Kerugian (Barang Dagang)*
Apakah Bangunan atau Barang Dimiliki Oleh Tertanggung?*
- Ya
- Tidak
Apakah Tertanggung Merupakan Satu-Satunya Pemilik?*
- Ya
- Tidak
Apakah Anda Dijamin Oleh Asuransi Lain?
- Ya
- Tidak
*
Informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi Laninnya, biro dan agent tentang informasi yang berhubungan dengan catatan klaim Asuransi yang berhubungan dengan kontrak ini.
Asuransi Kecelakaan Diri
Tanggal & Jam Kejadian*
Lokasi Kejadian*
Jenis Kecelakaan*
- Kecelakaan Lalu Lintas
- Kecelakaan Kerja
- Kecelakaan Lainnya
Jenis Klaim*
Kronologis Kecelakaan*
Apakah Anda Dijamin Oleh Asuransi Lain?*
- Ya
- Tidak
*
Informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi Laninnya, biro dan agent tentang informasi yang berhubungan dengan catatan klaim Asuransi yang berhubungan dengan kontrak ini.
Asuransi Alat Berat
Tanggal & Jam Kejadian*
Lokasi Kejadian*
Nama Pemilik Unit*
Sertifikasi Unit
Nomor Mesin*
Nomor Rangka*
Merk*
Tahun Pembuatan*
Kronologis Kecelakaan*
- Tabrakan
- Hilang
- Terperosok/Terjatuh/Tergelincir
- Tenggelam
- Terbakar
Jumlah Estimasi Kerusakan*
Apakah Anda Dijamin Oleh Asuransi Lain?*
- Ya
- Tidak
*
Informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi Laninnya, biro dan agent tentang informasi yang berhubungan dengan catatan klaim Asuransi yang berhubungan dengan kontrak ini.
Asuransi Pengangkutan
Tanggal & Jam Kejadian*
Lokasi Kejadian*
Nama Tertanggung*
Nama Pengangkut*
Detail Perjalanan
Dari*
Ke*
Tanggal Pengangkutan*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Alur Pengangkutan
*
*
Detail Item yang Dilaporkan*
Jenis Item*
Kuantitas (Qty)*
Merk*
Estimasi Awal Kerugian*
Jenis Kerusakan*
- Basah
- Terjatuh/Terbentur/Tergelincir
- Hilang
- Rusak
- Busuk/Berkarat
- Terbakar
Apakah Anda Dijamin oleh Asuransi Lain?*
- Ya
- Tidak
*
Informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi Laninnya, biro dan agent tentang informasi yang berhubungan dengan catatan klaim Asuransi yang berhubungan dengan kontrak ini.
Asuransi Lainnya
Tanggal & Jam Kejadian*
Jenis Asuransi*
Lokasi Kejadian*
Kronologis Kejadian*
Jumlah Pertanggungan*
Jumlah Estimasi Kerusakan*
Apakah Anda Dijamin oleh Asuransi Lain?*
- Ya
- Tidak
*
Informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Asuransi Mitra Pelindung Mustika untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi Laninnya, biro dan agent tentang informasi yang berhubungan dengan catatan klaim Asuransi yang berhubungan dengan kontrak ini.
*Wajib Diisi

Unggah Dokumen
Foto STNK*
Accepted file types: jpg, png.
Foto SIM*
Accepted file types: jpg, png.
Surat Lapor Polisi
Accepted file types: jpg, png.
(Optional) Jika Terjadi Kehilangan
Copy Polis*
Accepted file types: jpg, png.
Foto Kerusakan*
Drop files here or

Accepted file types: jpg, png.
Resume Medis*
Accepted file types: jpg, png.
Copy Akta Kematian
Accepted file types: jpg, png.
**Jika tertanggung meninggal dunia
Foto Kerusakan*
Drop files here or

Accepted file types: jpg, png.
*
Dengan menekan tombol "Berikutnya" maka saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi benar adanya tanpa tekanan dari pihak manapun.
*Wajib Diisi

Hubungi Kami

1500-676
info@mpm-insurance.com
AKR Tower Level 22, Jl.Panjang No.5 RT.11/RW.10, Kecamatan Kebon Jeruk Kota Jakarta Barat DKI Jakarta 11530
-

MPMI Easy Link Access

Nama

Email

Subjek

Tulis Pesan

Company

MPM Insurance terdaftar dan diawasi oleh

MPM Insurance 2021 Semua Hak Cipta Dilindungi